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麻辣财经:全民医保,打击骗保是头等大事

 | 2019-03-14

 今年的政府工作报告提出,“继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。”

  “把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策,尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算,切实便利流动人口和随迁老人。”

  基本医保人均补助增加30元,大病保险报销比例提高到60%,这些实实在在的医保“红包”在两会期间受到人们的关注。实际上,除了人均补贴增加,今年医保政策红利真不少,让咱们一起来数数吧!

  今年城乡医保继续整合,参保居民报销水平将水涨船高

  目前,全国城乡居民医保和新农合人均财政补助为490元,人均补助30元后将达到520元,按目前城乡居民医保和新农合覆盖人数10.2亿人数计算,今年财政补助医保基金达到5300亿元。补助增加,加上今年城乡医保继续整合,资金池子扩大,参保居民报销水平将水涨船高。

  事实上,近年来,国家下大力气提高医保保障水平,解决百姓的后顾之忧。去年公布的《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告》显示,2018年,全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元,较上年增加840亿元,增幅高于全国财政支出2.5个百分点。

  我国在较短时间内编织了全世界最大的医疗保障网,包括城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险在内的基本医疗保险覆盖人群达到13.4亿人,参保率达到95%以上。财政对医疗卫生的投入不断增大,个人卫生费用支出占比不断下降。数据显示,2017年,个人卫生支出占卫生总费用比重下降到28.8%,为近20年来最低水平。

  今年再次提高大病保险补助水平,降低起付线、提高报销比例,相当于拓宽了受益人群,减负效果更明显。目前,城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内报销水平约为80%、70%,据测算,大病保险将在此基础上提高报销水平12个百分点。再加上针对特殊人群的医疗救助金、扶贫资金,这几重保障线将牢牢托底贫困群众大病负担。

  中华医学会副会长饶克勤委员说,随着人民生活水平的提高,老百姓支付医疗费用的能力也不断提高,治疗感冒发烧等小病小症对于一般家庭来说并不会形成太大负担。但是,重大疾病仍然是一般居民家庭难以承担的风险,甚至可能导致因病致贫、因病返贫。“提高大病保险保障水平,将为一般居民尤其是贫困群众提高保障水平,为防止因病致贫、因病返贫提供了更坚实的保障。同时,提高老百姓负担不起的大病重症保障水平,使医保资金使用更精准,更有助于实现精准扶贫。”

  把更多救命救急药纳入医保,保障大病、罕见病患者用药

  在今年两会的部长通道中,国家医疗保障局局长胡静林提到,今年把更多救命救急的好药纳入医保。

  他说,将改革现行目录管理办法,建立医保目录动态调整机制,同时启动2019年目录调整工作。按照保基本的要求,保证癌症、罕见病用药,慢性病和儿童疾病用药。预计这项工作9月份完成。

  自从去年国家医保局组建以来,医保目录的调整和优化速度加快。去年,经过3个月的谈判,17种抗癌药降价纳入医保,其中不少是刚刚上市的创新专利药品,大大缓解了患者救急救命的用药需求。

  目前,全国各地的患者都可以买到这些抗癌药。据胡静林在部长通道上介绍,这些谈判药品的费用不占原来医保总额的预算。同时,会同卫健部门明确不得以药占比影响抗癌药的使用,因此落地情况比较顺畅。到2018年底,报销人次达到4.5万,报销金额2.6亿元。今年1月,仅北京、上海、广东三地,报销人数达到1.2万人,金额达到1亿元,分别是上月的2.4倍和2.2倍。

  此前,由于大量类似抗癌药的创新专利药品在国内上市审批时间长,比国外落后六七年。或是虽然国内上市了,但是价格很高,而且只能自费购买,造成很多患者只能到海外购药,或是买不到药、买不起药。如今,我国药品审批速度加快,新药上市速度也在加快,药品目录调整加快顺应人们的需求。

  今年要把癌症、罕见病用药要加入医保目录里面,更加有助于扎牢全民医保网,保障大病、罕见病用药。由于目录调整有进有出,医保药品结构更加优化,将极大改变人们在国内买不到、买不起救命救急好药的状况。

  完善异地看病直接结算,把越来越多医院纳入系统

  按照政府工作报告安排,今年异地就医直接结算政策继续完善。国家医保局基金监管司司长黄华波介绍,今年将进一步简化备案手续,并建立台账,逐步把所有定点医院纳入统一结算系统。同时将建立全国统一的医疗保障信息系统,推行标准化管理和结算。

  2017年1月,我国跨省异地就医结算平台正式启动,截至1月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为15933家,二级及以下定点医疗机构13302家。国家平台备案人数356万。累计实现跨省异地就医直接结算170万人次,医疗费用409.5亿元,基金支付240.7亿元,基金支付比例58.8%。

  “人均减少垫付1.42万元,其中一半以上是60岁以上的老人,大大方便了流动人口异地就医,尤其是随迁老人。”黄华波说。

  麻辣姐体验过异地结算,只需要把老家社保卡、居住地居住证等材料在老家医保经办机构备案,然后在异地医院住院时,在异地结算窗口办理手续,出院时只需掏自负费用,不需要再垫付全额费用,也不需要把费用清单等材料寄回老家去报销。

  今年备案手续将进一步简化,把更多需要异地就医的参保人纳入系统。去年以来,重点推行“三个一批”政策,即简化材料纳入一批,只需要很少的材料就可以备案到另一个城市所有定点医院;先行承诺纳入一批,农民工外出务工可以先行承诺备案,不影响异地看病报销;便捷服务帮助一批,通过电话、网络、APP等各种方式也可以备案。

  目前还有不少医保定点医院没有纳入异地直接结算平台,今年将建立台账,让参保人在所有定点医院都能实现持卡看病、即时结算。重点是两类情况,即没有一家医院接入全国结算平台的空白县,和外地患者较多的但没有接入全国结算平台的定点医院,将逐步接入平台。“2017年,超过500名外省市人口住院的医院,不到1000家,将逐步把这些医院接入全国结算平台。”

  严防跑冒滴漏,不能让医保基金成为“唐僧肉”

  病人是演的,诊断是假的,病房是空的……各地医保骗保现象时有发生,医保资金跑冒滴漏触目惊心。胡静林表示,打击欺诈骗保行为,将是今年医保的头等大事。

  在一些患者少、病床空置多的医院,患者一来首先是套餐式的大检查,一查完都会有病,然后要求患者住院。而有的药店则是“挂羊头、卖狗肉”,将消费者买高压锅、化妆品等生活用品也开成药品,套取医保个人账户资金。参保个人也有造假骗保的现象,比如造假发票、冒名顶替用社保卡等行为。

  去年9月,国家医保局会同相关部门,开展了打击欺诈骗保的专项行动。专项行动的目的就是想要扭转和改变现在医保基金管理宽、松、软的现状,想通过压实各级责任,严厉打击欺诈骗保行为,使监管制度长出“牙齿”带上“电”。

  专项行动查处违法违规定点医药机构6.6万家,其中解除协议1284家,移送司法127家,查处了违法违规的参保个人2.4万人,移送司法487人,挽回了大量医保基金的流失。“在有些骗保问题严重的地区和医疗机构,就诊人数和报销金额呈断崖式下降。但形势依然非常严峻,我们还要持续发力,继续出重拳、出硬招、打硬仗。”胡静林表示。

  “我们将重点打击四种医院欺诈骗保行为:第一种是明目张胆的骗,病人是假的,诊断是假的;第二种是套取医保基金,改治疗项目等;第三种是虚记、多记、错记一些费用,比如本来用了两包棉签开10包。最后一种是一些乱象,比如过多的用药、过多的检查等。”黄华波说。

  胡静林表示,今年将继续开展专项打击行动;加大检查力度,提高抽检、飞检的频率;要加大曝光力度。同时,采用举报奖励制度,用现代信息技术特别是大数据查出骗保行为,用好第三方力量。“坚决维护好医保基金的安全,绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”



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